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    []目的评价膜性结膜炎诊断和治疗的临床地位。方法对207例膜性结膜炎患者作出诊断和治疗,并从临床学、病理学和药理学角度分析研究。结果经治患者均达到临床治愈。表现是膜脱落和消失,无出血、结膜瘢痕和结膜干燥症。结论膜性结膜炎是渗出性炎症的一种临床病理类型,治疗不及时或不恰当会有很多眼部并发症,本文所治207例患者均给于糖皮质激素眼液点眼,使病程缩短,症状减轻,迅速达到临床治愈,无并发症出现。本课题有一定临床地位。 [关键词]膜性结膜炎;糖皮质激素;治疗 [中图分类号]R777.31[文献标识码]A[文章编号]1005-0515(2011)-11-057-01 膜性结膜炎,临床不少见,过去认为只有白喉棒状杆菌结膜炎引起。时至今日,腺病毒结膜炎、原发性单疱病毒性结膜炎、β-溶血性链球菌结膜炎、春季结膜炎、包涵体性结膜炎和念珠菌感染性结膜炎,以及一些免疫性结膜炎都是膜形成的主原因。实质是渗出性炎症的一种病理类型。有些临床医生,特别是年轻医生可能诊断不清、治疗无从下手。有些病人对膜脱落时结膜水肿和出血症状不理解,还想责罚医生,造成临床被动局面。因为膜的原因还会引起预后的结膜瘢痕和干眼症,应当重视该病诊治。万博娱乐平台眼科从1987年8月至今,治疗膜性结膜炎207例,均达到临床治愈,为更新思想,统一认识,拟此文,以飨读者。 1资料和方法 1.1一般资料本组患者共207例,其中:男117例,女90例;年龄最大76岁,最小16天;平均年龄20.13岁。各年龄段均有发病,但以婴幼儿多见。学龄前及学龄儿童高于成人。有双眼发病,亦有单眼发病,双眼多于单眼。 1.2诊断标准病史:既往或近期结膜有严重的病毒感染或免疫源性浆液性炎症;病毒或螺旋体引起的出血性炎症;还有细菌引起的化脓性炎症。这些炎症均可转变成纤维渗出性炎而发病。 1.3临床症状1)严重的结膜及眼睑水肿;因渗出膜厚薄和面积大小、粘连轻重、出血量大小成正比。2)结膜囊、角膜严重的异物感、畏光、流泪。3)结膜囊大量纤维蛋白原渗出物以纤维素渗出膜状沉着或粘连在睑结膜。这种纤维膜不是正常结膜组织,其中还有脱落的结膜上皮细胞、白细胞和病原体,会发生排异。排异的结果是膜与正常结膜组织分离。有的膜很好分离,只需一根盐水棉签,轻轻一搽就能去掉,这称为伪膜或假膜。实际是上皮表面的凝固物,去除后上皮完整,预后很好,没有并发症。真膜则累及整个上皮,有的与结膜嵌在一起,多少一搽,甚至冲洗结膜囊时多少一动就出血。或者诊断时多少一动也出血。原因是该膜与结膜形成假性愈合,伤及血管所致。强行剥除该膜,创面粗糙,有一定出血。会形成结膜瘢痕和干眼症。 1.4全身并发症如β-溶血链球菌引起的上呼吸道感染,慢性扁桃体炎急性发作会出现发热、头痛,白细胞和中性粒细胞增高及其他中毒症状。同时还可有肾脏损害和风湿症状。腺病毒感染引起发热、急性淋巴结炎、球结膜充血还有出血、大量浆液性渗出及水样渗出。单疱病毒感染1型,以上身感染为主,损害眼睑周围皮肤及结膜,有皮疹出现,同时伴局部淋巴结肿大。2型可感染尿道和生殖器。春季结膜炎好发于男性青年,季节性反复发作,奇痒;上睑结膜乳头增生呈扁平铺路石样或角膜缘胶样增生。包涵体感染在成人男性有尿道炎,经常性尿急、尿频症状,女性可有慢性宫颈炎,新生儿可以通过母体产道感染。新生婴儿一天就可发病,往往是没有及时治疗或治疗不规范,七天或十几天后就出现膜样损害。有些是会有结膜瘢痕和角膜新生血管,同时有衣原体性中耳炎、呼吸道感染和肺炎[1]。 1.5治疗方法1)原发疾病的治疗:细菌性感染特别是β-溶血性链球菌多半有慢性扁桃体炎症状,时有急性发作,治疗中选青霉素,在β-内酰胺酶耐药菌株用大环内脂类、磷霉素或耐β-内酰胺酶类头孢菌素,症状严重静脉滴注,症状较轻可口服给药。一般细菌感染给喹诺酮类药品口服和点眼即可。病毒感染用阿昔洛韦注射剂0.5g、双黄连粉针剂1.8g分别加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注;症状较轻可口服阿昔洛韦。亦可用中药清热解毒类单味或成方,如本作者自拟的祛风清热汤方加减治疗(基本方:柴胡、防风、羌活、黄芩、连翘、赤芍、栀子、蔓荆子、甘草,共九味药)。本方在1994年4月第四次全国眼免疫学术会议.洛阳.大会交流。临床效果很好,角膜并发症也很少。春季结膜炎口服钙剂,鱼肝油,糖皮质激素和H-1受体阻滞剂,如:氯苯那敏或西替利嗪。其他免疫性结膜炎口服环孢霉素、糖皮质激素和H-1、H-2受体阻滞剂。2)结膜炎的治疗:细菌和病毒感染用1%硝酸银眼液点眼,然后迅即以0.9%氯化钠注射液冲洗结膜囊,硝酸银可凝固细菌蛋白和病毒核苷酸,使细菌和病毒失去生物学活性,起到杀菌、收敛作用;生理盐水将坏死细菌及脱落细胞碎屑冲洗出结膜囊,同时冲出多余的硝酸银。其间会有少量氯化银沉淀,对细菌生长不利。冲洗有适度,次数不太多,特别是点硝酸银液,一次只一滴。长期应用,应避免药物性细胞损害。冲洗后,根据疾病分类,分别以抗生素或抗病毒眼液、眼膏、凝胶等点入结膜囊。平时根据不同菌株选用抗生素。氯霉素、利福平用于肺炎双球菌感染时点眼,亦可静脉注射青霉素。β-溶血性链球菌用喹诺酮类眼液点眼,同时口服或静脉注射青霉素、磷霉素或大环内酯类药物。病毒感染用阿昔洛韦眼液或更昔洛韦凝胶点眼,口服阿昔洛韦片、中药单味或成方煎服及双黄连粉针静脉注射。在治疗原发病同时,给非甾体抗炎药如双氯芬酸钠或扑南普灵眼液点眼,每日数次,可减轻疼痛、症状、粘连及病理反应。春季结膜炎和免疫性结膜炎用糖皮质激素类眼液点眼,但时间不太长。以免激素诱发青光眼,还有激素过敏性结膜炎、干眼症,以及激素药物细胞中毒性损害。3)膜的处理:膜是渗出性炎症一种表现形式,是一种病理过程。膜的化学成分是由纤维蛋白原转化成的纤维素,夹杂一些上皮细胞、白细胞、病原体以膜的形式附着在睑结膜表面,膜不是正常结膜组织,有强烈的排异现象,病人有强烈异物感、疼痛、眼睑水肿,实际是上皮凝固物,称为伪膜或假膜。可用生理盐水棉签轻轻一搽就好,也没有出血等强烈反应,术后点抗生素、抗病毒及糖皮质激素眼液即可。有的膜嵌入结膜组织内,不易去掉,强行去掉会造成结膜面粗糙、结膜瘢痕、出血和日后结膜干燥症。这膜称其为真膜,就不必强行去除,只给糖皮质激素眼液,每日三至四次点眼即可,第二天该膜就会缩小,出血减少,数日后真膜也会消失,出血停止,即告痊愈。 1.6效果所治患者均在二至十天内症状消失。表现是:伪膜或真膜消失,眼睑水肿、结膜出血、强烈异物感消失,睑结膜面恢复正常,无结膜瘢痕形成,由于病程短,无结膜干燥症出现,得到临床治愈。 2结果经治207例患者,均临床治愈。治愈标准:睑结膜面伪膜或真膜消失,眼睑及结膜水肿、充血、出血、渗出消失,无结膜瘢痕及结膜干燥症。 3讨论膜性结膜炎发病机制:从病理学角度说,该病实际是急性渗出性炎症的一种类型,以纤维素膜为主表现形式。临床发病过程,可由浆液性、化脓性、出血性炎症转变而来。病理学表现有大量纤维素渗出,化学成分是纤维蛋白,由纤维蛋白原转化而来。纤维蛋白原大量渗出是因为结膜组织富含血管,血管壁损伤严重,通透性增加所致。多由某些细菌毒素(如白喉、肺炎双球菌的毒素)或各种内源性和外源性毒物引起,如尿毒症时的尿素及汞中毒时的汞。纤维素性炎症不只在膜性结膜炎发生,在其他粘膜、浆膜和肺组织也有发生,如白喉的伪膜性炎可引起喉头水肿、喉痉挛;发生于咽部不易脱落称为固膜性炎;位于气管处易于脱落称为浮膜性炎,都可以导致窒息。发生于心包腔的浆膜性纤维渗出性炎,可引起纤维素性粘连并机化这就叫绒毛心。大叶性肺炎也有大量纤维素性渗出,伴有大量嗜中性白细胞[2]。 纤维渗出性炎症通过组胺、缓激肽、PGE2、PGD2、PGF2、PGI2、NO致血管扩张;组胺、缓激肽、C3a、C5a、LTC4、LTD4、LT3E4、PAF、活性氧代谢产物、P物质、血小板激活因子可使血管通透性增高,渗出增加。糖皮质激素可抑制环加氧酶2的活性,抑制IL-1和TNFα的表达,上调某些抗炎蛋白质的基因表达,发挥抗炎作用。临床有抗过敏、抗毒素、减少渗出、减少粘连、减少瘢痕,促进膜吸收。对该病有减轻症状,促进恢复作用;同时用非甾体抗炎药可抑制环加氧酶活性,抑制PG的产生,减轻症状,减轻疼痛,减少渗出、粘连、瘢痕作用。 通过207例患者用糖皮质激素和非甾体激素抗炎药点眼或全身用药,以及针对病因的治疗,还有膜的特殊处理。所有病例均达到临床治愈。诊断及治疗方法值得推荐。 参考文献 [1]惠延年.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2008,4(6):84. [2]李玉林,唐建武.病理学[M].北京:人民卫生出版社,2006,11(6):82-84.

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